Incrementare le possibilità di accesso alla salute orale nelle aree del mondo a basso reddito pro-capite: macro e micro problemi

Secondo la Banca Mondiale, la soglia di basso reddito nazionale lordo pro-capite individuale annuo è pari a $ 1.045.

Come si può capire dalla cartina la gran parte di questi paesi è situata in Africa e in Asia dove l’Afghanistan, in particolare, detiene il record di paese meno sviluppato. Ma i numeri, si sa, non sempre riescono a spiegare le profonde diseguaglianze tra le diverse aree del mondo, tanto che la principale critica a classificare le varie nazioni secondo uno schema predefinito sta nel fatto che all’interno di ogni singolo paese esistono grandi difformità: di reddito, speranza di vita, accesso alla salute nonché di possibilità di fruire di un’istruzione adeguata. Premesso questo, è facile intuire come la stragrande maggioranza dei bisogni risieda in queste aree.

Nelle zone urbane di alcuni di questi paesi esiste la possibilità, solo per poche élite, di accedere a servizi di assistenza sanitaria e odontoiatrica analoghi a quelli dei paesi più industrializzati. Le aree rurali, o comunque quelle più distanti dalle grandi vie di comunicazione e dalle città, vivono condizioni di grave disagio sanitario. Limitandosi alla situazione della prima infanzia, secondo gli ultimi dati di Unicef e OMS, la mortalità di neonati e bambini piccoli è ancora molto elevata: oltre il 40% dei decessi, infatti, si verifica entro il primo mese di vita e il 70% nel primo anno e quelli che sopravvivono continuano poi ad ammalarsi di diarrea, morbillo, malaria e malnutrizione. Le donne, invece, muoiono principalmente per complicanze legate alla gravidanza e, sempre secondo recenti dati OMS, ogni giorno si verificano circa 830 decessi di cui ben il 99% nei paesi in via di sviluppo. A tutto questo spesso si aggiungono emergenze ambientali naturali o legate a conflitti armati, impossibilità di accesso a fonti idriche sicure, assenza di cultura della prevenzione in ambito sanitario generale e odontoiatrico.

Per quanto riguarda nello specifico la salute orale, i dati che più caratterizzano in questi paesi sono:

  • bassa prevalenza della patologia cariosa con una crescita tendenziale (dovuta all’arrivo di alimenti zuccherati, anche grazie alle missioni umanitarie);
  • scarsità di personale sanitario globalmente inteso;
  • forte sbilancio tra necessità della popolazione e numero di operatori sanitari realmente disponibili;
  • assenza di possibilità di cure nelle aree rurali e suburbane se non per servizi di emergenza;
  • costi elevati delle cure per la grande maggioranza della popolazione
  • problemi logistici, servizi inaffidabili e condizioni di lavoro estremamente inadeguate;
  • secondarietà della salute orale rispetto alla persistenza di gravi quadri patologici generali con bisogni enormi in termini di cure mediche;
  • assenza di servizi sanitari pubblici, o comunque la prevalenza di offerta di servizi odontoiatrici privati con costi elevati che lascia poco spazio a politiche di prevenzione odontoiatrica in tutte le fasce di età.

Contrariamente a quanto si possa pensare non sono la carie e la malattia parodontale le principali patologie rilevabili tra le comunità più disagiate ma, classificando per severità e gravità, riscontriamo: il Noma, la gengivite acuta necrotizzante, il cancro orale, le manifestazioni orali dell’HIV/AIDS, i traumi facciali e, solo in ultimo, la carie dentaria. Ad esempio nell’Africa Sub Sahariana si contano tra 100mila e 140mila casi/anno di Noma, una mortalità tra 70 e 90% e una prevalenza fino 1 milione di casi.

Il tabacco e l’alcool favoriscono l’insorgenza dei tumori orali e faringei. L’HIV (in alcuni paesi africani 1 adulto su 5 è HIV-positivo) comporta una serie di gravi conseguenze a carico del cavo orale che vanno dalle infezioni fungine alle leucoplachia.

Sempre in Africa, per esempio, spesso i valori di DMFT – Decayed Missing Filled Teeth (indice che rappresenta uno strumento globalmente riconosciuto per quantificare la diffusione della patologia cariosa) sono bassi o moderati a differenza di quanto è rilevabile in alcuni paesi latino-americani dove, invece, sono decisamente elevati.

I principali ostacoli a fornire adeguati servizi assistenziali odontoiatrici in Africa, e in tutti i paesi con simili condizioni socio-economiche, sono correlati alla tipologia delle infrastrutture, alla scarsa o assente disponibilità di servizi e risorse. Per fare alcuni esempi: acqua potabile o comunque in pressione e sanificata, energia elettrica, trasporti e comunicazioni (spesso non disponibili in alcune stagioni), risorse finanziarie e umane.

Altri impedimenti sono legati alle condizioni educative-culturali e alle possibilità di ricevere una formazione adeguata. Ancora oggi in Africa il personale sanitario odontoiatrico non riesce a professionalizzarsi e conseguentemente a corrispondere ai reali e crescenti bisogni della popolazione. Si creano situazioni paradossali per cui il personale locale riceve una formazione adeguata alle realtà urbane per pazienti con capacità economiche ma assolutamente inidonea ai contesti e agli effettivi bisogni delle aree rurali. Spesso i percorsi formativi sono focalizzati sulle terapie, anche complesse, e non sulla prevenzione. Non esistono piani nazionali di valutazione epidemiologica e pianificazione sanitaria odontoiatrica.

La povertà è certamente il principale determinate della salute orale in aree come quelle africane caratterizzate appunto da bassissimi livelli di reddito.

Per cercare di accrescere le possibilità di successo degli interventi umanitari di cooperazione internazionale vanno attuate strategie opportune:

  • responsabilizzazione (empowerment) e coinvolgimento delle comunità, con particolare attenzione alle donne e alle famiglie per identificare le priorità, i problemi e i possibili interventi;
  • pianificazione economica e amministrativa delle attività;
  • programmazione centrata su servizi di prevenzione e azione multisettoriale, in particolare rivolta all’educazione e alla promozione della salute orale;
  • calibrazione quantitativa e qualitativa degli operatori sanitari rispetto ai bisogni effettivi della popolazione;
  • interventi a favore della salute orale centrati su distretti territoriali e loro comunità, con particolare attenzione e cura verso bambini, donne in gravidanza e tutti i soggetti più vulnerabili;
  • attuazione di tipologie di intervento di provata efficacia;
  • integrazione dei principi base della salute orale all’interno di programmi di salute pubblica;
  • coinvolgimento delle donne e delle famiglie nella attività di prevenzione.

Ogni qual volta si decide la pianificazione di un programma di cooperazione e volontariato di carattere sanitario odontoiatrico in questi paesi vanno affrontate preventivamente questioni di carattere attuativo e operativo.

Prima di tutto vanno valutati gli aspetti burocratici autorizzativi delle strutture e del personale con le istituzioni locali, il trasporto di attrezzature e materiali, il regime di tassazione per le apparecchiature importate, la presenza di acqua ed energia elettrica e la reale disponibilità di operatori appartenenti al territorio.

Le scelte preliminari sono molto importanti e vanno calibrate rispetto agli obiettivi e alla localizzazione dell’ambulatorio che si vuole creare.

Bisogna sapere quale tipologia di energia elettrica sia disponibile, e se fruibile, quale voltaggio, amperaggio, stabilità dell’erogazione durante la giornata.

L’acqua è fondamentale per un ambulatorio odontoiatrico. Serve per il raffreddamento degli strumenti rotanti, deve quindi avere una certa pressione (non inferiore a 1.5 Bar), se non potabile e ricca di sedimenti, o addirittura inquinata da agenti patogeni, va filtrata a monte. Oltre all’impianto dell’acqua con una certa pressione, è altrettanto vitale la disponibilità di aria compressa.

Non poter disporre di condizioni adeguate al funzionamento di unità operative odontoiatriche, pur semplificate, vuol dire spreco di risorse economiche e umane, incapacità e impossibilità a proseguire.

Una buona scelta strategica può essere la localizzazione di un ambulatorio fisso abbinato a un’attrezzatura portatile da utilizzare in modo itinerante nelle aree vicine.

Dove possibile è anche necessario valutare la realizzazione di un laboratorio odontotecnico con personale formato.

L’aspetto chiave per il successo di attività sanitarie in paesi a basso reddito è avere la certezza della disponibilità di personale locale. Deve essere creato uno staff stabile e permanente di operatori che possano dare continuità operativa al presidio sanitario, il rischio, altrimenti, è quello di realizzare delle “cattedrali nel deserto”, inutilizzate. Una considerazione finale: nell’articolo “The burden of restorative dental treatment for children in Third World Countries” (R.Yee e A.Sheiman, International Dental Journal) del 2002 si fa una quantificazione economica del costo di una campagna di odontoiatria restaurativa (con amalgama) dei denti permanenti dei bambini in età compresa tra 6 e 18 anni. Ebbene il calcolo è di circa 1.600-3.500 US Dollars ogni mille bimbi/ragazzi. Questa cifra non è assolutamente sostenibile dalla stragrande maggioranza di questi paesi e pertanto la scelta potenzialmente più efficace e attuabile è quella di programmi di prevenzione e istruzione a corretti comportamenti alimentari e di igiene non solo dentale. Ancora una volta la logica del “prevenire è meglio che curare” è fortemente attuale e auspicabile. E proprio con l’intento di fare una campagna di prevenzione e promozione della salute orale e generale in alcuni villaggi del centro-est del Burkina Faso, è partito un progetto promosso e sostenuto dalle quattro principali associazioni del volontariato odontoiatrico italiano, unite nel 2012 nell’Alleanza Dentisti nel Mondo. Partendo da un ambulatorio odontoiatrico già presente nel Centre Medical de Beguédo, verrà eseguito sul vasto territorio delle municipalità di Beguédo, Niaogho e Boussouma un programma di educazione alla salute orale e di igiene personale, assicurando, nel contempo, l’assistenza terapeutica ai ragazzi in età scolare con patologie orali gravi. L’obiettivo finale sarà la riduzione della prevalenza della patologia orale e delle patologie gastrointestinali e oculari attraverso il miglioramento delle modalità d’igiene orale e personale. I beneficiari del progetto saranno, in prima battuta, i 12.000 studenti dei comuni interessati, nonché i loro insegnanti e il personale sanitario locale.

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